Traumas: la visita del pasado inquietante

“La vida cambia rápido. La vida cambia en un instante” son las frases con las que la escritora norteamericana  Joan Didion inicia El año del pensamiento mágico, un relato acerca de lo que vivió en 2003, cuando vio a su marido, el también escritor John Gregory Dunne, desplomarse muerto, víctima de un infarto, mientras la hija de ambos llevaba cinco días en una unidad de cuidados intensivos.

Manifestación de su poderoso talento descriptivo y de su notable capacidad para autoobservarse, esas páginas son también, como ella dice:

“un intento por encontrar sentido al tiempo que siguió a las semanas y meses que desbarataron cualquier idea previa que tuviera sobre la muerte, la enfermedad, la probabilidad y la suerte, la buena o la mala fortuna (…)”.

Su vivencia, como muchas de aquellas que los seres humanos enfrentamos en nuestras historias, puede incluirse en lo que los especialistas denominan “trauma”, una experiencia que  en  la  gran mayoría de  las personas provoca  reacciones muy perturbadoras aunque transitorias, y que en un grupo cercano al 14% genera secuelas. Es decir, se  constituye en  el trasfondo de diversas patologías, como fobias, depresión, trastornos de ansiedad, de personalidad o adictivos; o causa directamente trastorno de estrés postraumático (TEPT).

El jefe de la Unidad de Trauma y Disociación de la Red de Salud UC CHRISTUS, el psiquiatra Rodrigo Figueroa, basándose en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, de la Sociedad Americana de Psiquiatría que data de 2013 (DSM-5), explica que un trauma es “cualquier experiencia que amenaza de manera radical o inminente la vida, la integridad física o la dignidad sexual, ya sea personalmente o cuando se es testigo o cercano a la víctima”.

Lo que caracteriza a un trauma, dice, es la percepción de que se trata de una situación incomprensible e incontrolable y la vivencia subjetiva de que “me están quebrando esquemas previos de cierta normalidad”. De ese modo amplía la noción del DSM-5, que considera puede ser estrecha, porque excluye un conjunto de experiencias donde la amenaza no es a la integridad física ni a la vida, pero en las que se experimenta con sorpresa un quiebre en los supuestos vitales básicos –transgresiones a los derechos fundamentales, humillaciones públicas– que pueden dejar huellas tanto o más dramáticas que un accidente de tránsito: “Cuando veo que aquella persona que debería cuidarme –mi padre o mi madre, mi abuelo, el profesor, el cura– abusa de mí y de mi confianza, el supuesto de justicia y sentido en el mundo se quiebra”.

Estas situaciones conciernen a los denominados traumas tipo 2. Sus efectos despertaron interés a fines del siglo 19, en estudios sobre la histeria y luego, a propósito del holocausto y del movimiento feminista, que motivó la preocupación por la violencia doméstica sobre las mujeres. Los de tipo 1, en cambio, corresponden claramente a la definición del manual y sus efectos sobre todo han sido estudiados en veteranos de guerra.

UN MOTOR QUE SE FUNDE

El doctor Figueroa explica que cuando sobreviene una situación traumática, el cerebro literalmente se altera; se produce una hiperactividad transitoria del sistema de estrés y se liberan diversos transmisores y hormonas (catecolaminas, glucocorticoides, glutamato) que median un conjunto de conductas para facilitar la adaptación a él. “En ciertos casos –continúa– ya sea por variantes genéticas, experiencias traumáticas previas o por características del trauma, esta respuesta no se frena una vez que el peligro cesa. Por decirlo de alguna manera, el motor se mantiene sobreacelerado y termina fundiéndose. Eso es lo que generaría que las personas desarrollen estrés postraumático, que es una falla en el mecanismo de recuperación natural”.

Agrega que se ha visto que quienes han enfrentado experiencias traumáticas suelen tener un disminuido volumen del hipocampo, la estructura del cerebro que actúa como “mediador” de los recuerdos, lo cual operaría en un doble sentido: el trauma haría que se reduzca, pero también las personas con esa estructura cerebral con un tamaño congénito menor son más proclives a desarrollar un cuadro de estrés postraumático. “Aparentemente se tienen que combinar estos dos elementos, vulnerabilidades genéticas y estrés ambiental para que se exprese la patología”, dice.

Los estudios más recientes revelan que cerca del 30% de los pacientes que han estado en una UCI, así como sus familiares, la desarrollan en los tres meses posteriores; al igual que entre el 30 y el 40% de los damnificados en un desastre natural, durante el año siguiente. En el caso chileno, la última investigación de 2006 indica que el 4,4% de la población habría presentado el trastorno alguna vez en la vida. Para el caso particular del terremoto de 2010,  un  estudio en el que participó el doctor Figueroa concluyó que el 25% de la población de la Región del Bío Bío presentaba probable TEPT a los tres meses del desastre.

También se sabe que hay una mayor prevalencia del trastorno en los segmentos socioeconómicos más bajos y en las mujeres. Esto último, explica el psiquiatra, parece estar asociado al efecto de los estrógenos, al que se sumarían demandas culturales sobre ellas.

Lo que caracteriza al TEPT, dice, es un conjunto de síntomas que se instalan en el momento del trauma, pero que no se superan normalmente: reexperimentación involuntaria  a través de imágenes, recuerdos o sensaciones acerca de la situación vivida; necesidad de evitar personas, lugares u objetos que la evocan; miedo, rabia, culpa, vergüenza o embotamiento emocional; sensación de estar permanentemente alerta frente a un peligro, lo que deriva, entre otras cosas, en insomnio, desconcentración e irritabilidad.

“En los soldados, en las víctimas de portonazos es muy clara la vivencia de hiperalerta, pero en algunos tipos de experiencias traumáticas, particularmente las de tipo 2, donde no hay una amenaza radical a la vida, puede no ser tan evidente”, indica. Y explica que en casos donde el trauma es “inescapable” y frecuente, como suele ocurrir en situaciones abusivas o de maltrato, incluso sucede lo contrario: una hiporreactividad. “Sería una estrategia de supervivencia de último recurso que se activaría en los mamíferos cuando percibimos que no tenemos escapatoria –ahonda–. Cuando una presa no tiene salida, activa un mecanismo de pérdida del tono muscular y baja la sensibilidad al dolor. Ello podría conferir un aumento de las oportunidades de supervivencia porque la conducta de sumisión baja la agresividad en el rival, la supresión del dolor permitiría focalizar la atención en el escape y la inmovilidad podría hacer que  el  atacante se descuidara y diera opciones de fuga. Ese mecanismo de defensa se ha conservado en nuestra especie”.

De hecho, indica que personas que han enfrentado abuso sexual y particularmente mujeres víctimas de violación, el trauma más patogénico, describen un cambio en la percepción del tiempo. Como si todo transcurriera más lento; una inmovilidad tónica, o sea, la incapacidad de reaccionar, lo cual muchas veces es usado por las defensas de los agresores para sostener que hubo consentimiento; luego, una pérdida del tono, es decir una “inmovilidad blanda” y finalmente un desmayo.

Otro de los síntomas del TEPT es el embotamiento afectivo, la vivencia de tener las emociones adormecidas. El doctor afirma que los pacientes lo describen como una incapacidad de contactarse con la pena, la rabia, la ternura, el amor. En cuanto a la disociación, que puede ser otro de los síntomas, explica que es un quiebre respecto de la integración de la experiencia humana: “Normalmente, esta integra información de múltiples fuentes, lo que permite al sujeto tener la noción de que su conducta es resultado de una intención propia; que la experiencia tiene distintos elementos sensoriales que conforman un todo y que los recuerdos son parte de una vivencia cronológicamente lineal. Cuando hay disociación, algunos de esos elementos quedan excluidos y se produce la sensación de distanciamiento con la realidad. Entonces, puede que  una persona deje  literalmente de  ver  u olvide una etapa de su vida, por ejemplo, la experiencia traumática; o que no reconozca su entorno o parte de su cuerpo, lo cual puede extenderse por años”.

El TEPT se trata a través de “psicoterapias centradas en trauma” (ver recuadro), y a veces también con el apoyo de fármacos. Rodrigo Figueroa indica que la intervención debe ser realizada por especialistas específicamente entrenados porque, de lo contrario, puede incluso generar más síntomas.

En el ámbito de la prevención, es partidario de los “primeros auxilios psicológicos”, que pueden ser aplicados a personas que presentan perturbación inmediatamente después de un trauma. En un programa piloto, la Red de Salud ha formado en esta materia a funcionarios del Ministerio Público, del SAMU y de la Asociación Chilena de Seguridad. “Lo primero es acompañar porque cuando uno enfrenta un trauma hay una vivencia de soledad muy grande. Y los seres humanos nos regulamos afectivamente con otros”.

Cerebro bajo presión. El doctor Figueroa explica que cuando sobreviene una situación traumática, el cerebro literalmente se altera: “El motor se mantiene sobreacelerado y termina fundiéndose. Eso es lo que generaría que las personas desarrollen estrés postraumático, que es una falla en el mecanismo de recuperación natural”.

LA DELICADA INFANCIA

En los niños, el tratamiento es análogo. Sin embargo, el trastorno suele ser más difícil de pesquisar porque tienen menos habilidades verbales y cognitivas para expresar lo que sienten, según explican la doctora Catalina Castaño, especialista en psiquiatría infanto-juvenil y la psicóloga Claudia Brett, experta en el tratamiento de niños y adolescentes, ambas de la Unidad de Trauma y Disociación. Por ese motivo, su trabajo utiliza el juego y los dibujos y requiere del compromiso y la participación de los padres. “La organización familiar, cómo reaccionan los papás y cómo se hacen cargo de lo que ocurrió, es muy  predictor del riesgo que tienen los niños de desarrollar TEPT”, señala la psiquiatra.

Los efectos de un trauma en un niño dependen de si se trata de uno simple (un hecho único, concreto, que amenaza su integridad física, psicológica o sexual) o de uno complejo, del desarrollo o relacional. “Este último ocurre en la primera o segunda infancia, donde los niños construyen todos los cimientos de su desarrollo psicológico –explica Claudia Brett–. Si es crónico o generado por alguien de la familia o un cuidador, el efecto es mayor y la vivencia es más amplia porque son más vulnerables, han tenido menos experiencias de aprendizaje y son mucho más dependientes de la figura de apego”.

Los más pequeños, señala la doctora Castaño, no tienen propiamente una noción de “normalidad”: “Un niño cuya mamá constantemente le dice que es tonto o feo o le hace un cariño inadecuado, no advierte que eso es irregular, lo que no quiere decir que no tenga efectos. Eso opera acumulativamente”. Tanto que, según indica, pese a que se entiende que para poder desarrollar el trastorno de estrés postraumático es necesario tener conciencia,  percepción del ambiente y lenguaje, incluso es posible ver guaguas que presentan reacciones al trauma. Por ejemplo, si han estado en una UCI donde les daban mamadera, puede que luego la rechacen porque la asocian a esa vivencia.

Aunque un niño que ha vivido la vulneración de derechos en forma recurrente tal vez no lo perciba como problemático, todo su desarrollo y su psiquismo se conformará en torno a ello, dice la  psicóloga. “Las cogniciones del  mundo  y de sí mismo –ahonda– se desarrollan en función de cómo los otros lo hacen sentirse protegido, querido y valioso. Por eso, los niños que enfrentan este tipo de traumas se sienten malos, incapaces, no merecedores de respeto”.

Agrega que cuando es la figura de apego la misma que maltrata o daña, es muy confuso para un cerebro en desarrollo, que busca coherencia para entender las cosas: “Las representaciones internas que esos niños hacen del mundo son contradictorias, por lo que suelen tener conductas más erráticas. Buscan cariño, pero a la vez lo rechazan”.

Las especialistas insisten en que vivir una experiencia traumática no es sinónimo de tener TEPT. En la práctica, solo una minoría de los niños lo desarrolla, transcurrido al menos un mes. El resto no necesita apoyo profesional y puede bastar con una intervención de los padres o del sistema social, explican. Sin embargo, en el caso del trauma relacional, el transcurso del tiempo sin aparición de síntomas no es una garantía de que no vaya a surgir más tarde. “A veces hay personas que pasan por episodios traumáticos en la infancia –explica la psicóloga– sin presentar ningún problema, pero ciertos eventos en la vida de adulto le gatillan estrés postraumático. Es frecuente ver mujeres que al embarazarse empiezan a tener recuerdos de haber sido víctimas de abuso sexual. Aunque la mayoría de los TEPT se desarrollan inmediatamente después del trauma, puede ocurrir que los síntomas aparezcan 10 o 15 años después”.

Los indicios más característicos del cuadro son la reexperimentación, que en la infancia se manifiesta a través del juego. “Por ejemplo, jugando con un lego el niño dice ‘y el auto, pum, lo atropelló y pum lo atropelló’,  repetitivamente, sin disfrutarlo”, explica la doctora Castaño. La psicóloga agrega que también se desarrolla “ansiedad de separación” (por ejemplo, pataleta al alejarse de la mamá), pesadillas: “Hay un cambio conductual bien notorio. Pueden estar irritables y agresivos, llorar por cosas insignificantes en forma recurrente o parecer como desconectados”.

Y la psiquiatra agrega que frente a una experiencia traumática en un niño, por ejemplo presenciar un asalto violento, puede ser recomendable consultar con un especialista de modo preventivo: “Es bueno que un tercero le dé una explicación y le diga ‘no estás solo en esto que te pasó’”.