Legislar la salud mental: marginados de la ley

 La salud mental se define como “un estado de bienestar en el que cada individuo desarrolla su potencial, puede lidiar con el estrés normal de la vida, lograr un desarrollo laboral productivo y provechoso y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (Organización Mundial de la Salud). Por lo tanto, la pérdida de este equilibrio implica  una ruptura con  la posibilidad de realizar el ejercicio de la libertad fundamental en su existencia. Incluso la misma OMS ha planteado que ¡no hay salud sin salud mental!

A pesar de los progresos en los lineamientos sobre la materia, esta representa actualmente una paradoja para nuestra sociedad. Por un lado, constituye una preocupación ciudadana, aparece con mayor frecuencia mencionada por la prensa  e incluso progresivamente los distintos sectores políticos la han incorporado en sus planes y programas.

Por el otro, sigue siendo una de las piezas de mayor rezago en nuestra sociedad; no alcanza a ubicarse dentro de las prioridades sanitarias, ni siquiera ante la evidencia del impacto epidemiológico que conlleva. Un porcentaje muy alto de la población experimentará alguna enfermedad mental a lo largo de la vida (Becker et al., 2013) y se estima que por ello pasará un 22.7% de su vida con alguna discapacidad.

Sin embargo, lo anterior no es considerado a la hora de implementar políticas de salud acordes a la magnitud del problema epidemiológico y económico que implica. Además, se estima que el costo económico asociado a la depresión excede las cuatro principales enfermedades no transmisibles: diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades  respiratorias y cáncer (Bloom et al., 2011).

Es más, la inversión es sumamente escasa si se compara con las recomendaciones internacionales del área (del presupuesto global de salud, el ministerio del ramo destina el 2,1% a este ítem. En cambio, países desarrollados destinan entre el 5 y el 10%).

Se ignora así el fuerte retorno al que se podría aspirar con el mejoramiento de la calidad de vida de las personas afectadas. También de su entorno familiar y comunitario más cercano, y la de los cuidadores y cuidadoras que los acompañan. Lo mismo ocurre con el beneficio que se podría obtener para el país, por el aumento de los años totales vividos sin discapacidad. En definitiva, se sigue actuando con la presunción de que esto es invertir en un saco roto.

Queda claro entonces que los problemas de salud mental representan una causa relevante de carga por enfermedad para la sociedad. Todo apunta a que, con los avances de la medicina moderna sobre las afecciones tradicionales, las enfermedades mentales ocuparán cada vez un espacio de mayor importancia, por el peso epidemiológico que representa este subgrupo de condiciones de salud.

Un trato justo. Se hace necesario consolidar los procesos políticos, que como sociedad debemos tener, para entregar un trato justo, alcanzar el desarrollo armónico y un principio de equidad básica con los enfermos mentales. En la imagen vemos a las internas del antiguo Hospicio de Santiago. Fotografía Museo Histórico Nacional.

LA CARGA DE LOS ESTIGMAS

Pese a que progresivamente las enfermedades  psiquiátricas o psicológicas se han ido aceptando en la sociedad, estas siguen representando importantes estigmas para quienes las padecen. Por lo mismo, un porcentaje muy significativo de ciudadanos, con gran desconocimiento, tiende a ocultarla.

Como sociedad miramos, pero no vemos el problema. El temor de sufrirla en carne propia o en nuestros cercanos genera sentimientos contradictorios, que por momentos quedan expiados en la descalificación gratuita: loco, histérico, borracho, enfermo mental o autista son palabras que impiden el acercamiento a estas personas, desde la lógica de la ayuda  y el aporte de una sociedad que pretende evolucionar hacia la modernidad.

Dichos apelativos y tratos discriminatorios reproducen la exclusión de los pacientes, en tanto sujetos de derecho, lo que resulta en condiciones desfavorables al tratamiento y la protección de estos. En síntesis, la atribución  de características negativas en los enfermos mentales naturaliza la deshumanización de estos, lo que los condena a ser discriminados por la sociedad.

La inexistencia de una legislación que incorpore una visión de los derechos de estas personas y que asegure la participación activa de todos los actores involucrados, incluyendo a los pacientes, da cuenta de la gravedad del problema. Se hace necesario consolidar los procesos políticos que como sociedad debemos tener para entregar un trato justo, para alcanzar el desarrollo armónico y un principio de equidad básica.

Financiamiento de la salud mental en Chile. Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud de Chile, el año 2007, el sector público destinó 2,14% del presupuesto total de salud a salud mental. En el año 2012, el porcentaje destinado por sector público a este ítem fue de 2,16%. Comparado con otros países de ingreso alto y medio alto, el porcentaje asignado a salud mental en Chile es relativamente bajo. Fuente: “Financiamiento de la salud mental en Chile: una deuda pendiente”. Revista Médica de Chile, 2015.

EL ACUERDO SOCIAL NECESARIO

Al observar lo que ocurre en países desarrollados, podemos constatar que los procesos de mayor virtuosismo han sido consecuencia de varias décadas de acuerdos sociales. Esto en la definición de planes y políticas de salud, y también en los procesos legislativos que aseguren el resguardo de los derechos fundamentales de la población que sufre una enfermedad mental.

Estos padecimientos les impiden, por periodos o en forma permanente, ejercer su capacidad de decidir y ejercer sus derechos en forma autónoma. Dicha vulneración debe ser explícitamente protegida en los casos de  mayor  complejidad, ya que las personas afectadas no son propietarias de sus capacidades para discernir y decidir como lo haría cualquier otro ciudadano.

La dificultad que caracteriza al área de salud mental marca una diferencia con el resto de las disciplinas médicas, las que no necesariamente conllevan la necesidad de que un proceso legislativo proteja los derechos cívicos básicos de los pacientes o prevenga su vulneración. Un ejemplo claro de ello es que nuestro Código Civil sigue equiparando  la incapacidad jurídica con la discapacidad. En el país continúan existiendo mecanismos legales obsoletos para las internaciones involuntarias, por lo que persiste este vacío.

Estos patrones de respuesta de nuestra sociedad reflejan  la necesidad de alcanzar acuerdos sociales cada vez más amplios, a la hora de generar políticas públicas, y el impacto que estas pueden tener en el país.

En nuestra región, hay un esfuerzo reciente por avanzar en este ámbito. Esto se ha materializado inicialmente con la Declaración de Caracas (1990). En ella se buscó fomentar la desinstitucionalización de los pacientes mentales y se propusieron modelos de atención cercanos a ellos, para lograr una rehabilitación integral del paciente. Con este objetivo, el documento introduce el concepto de “salud mental comunitaria”, que apunta a una mirada integradora con un fuerte componente social. Lo anterior ha facilitado la aparición de planes y programas especializados en la región, así como una legislación que aborda el tema de la defensa de los derechos de los más vulnerables.

Los excluídos. La imagen corresponde a la Casa de Orates. Fundada en 1852, es el primer hospital que elevó la locura a la categoría de enfermedad mental en Chile. Antes de que existiera este lugar, los pacientes eran derivados a cárceles u hospitales, dependiendo de la gravedad de su condición. Fotografía Repositorio Bibliográfico y Patrimonial del Ministerio de Salud de Chile.

En la década de los años 60 e inicios de los 70 se desarrollaron en Chile esfuerzos sistemáticos para incluir visiones que situaban a los enfermos como sujetos activos. Así, se gestaron diversas e innovadoras propuestas de tratamiento que promueven la integración de un modelo de salud que incorpore lo comunitario y otorgue un espacio para el inicio de la inclusión de los pacientes mentales en la sociedad.

La experiencia de la Psiquiatría Intracomunitaria, desarrollada por grupos pioneros liderados por el doctor Juan Marconi, en el área sur de Santiago o la labor del Hospital de Nueva Imperial y Temuco, dirigida por el doctor Martín Cordero, fueron buenas prácticas en este sentido. Este último implementó el “modelo gravitacional”, un programa en el que la comunidad no deja solo al individuo que soporta el peso de una afección psiquiátrica o psicológica, sino que le aporta una red de seguridad y resistencia creciente.

Estos dos casos fueron observados mundialmente por ser virtuosos en una sociedad en desarrollo real. Sin embargo, sus valiosas contribuciones quedaron truncadas tras el desmantelamiento de diversas políticas sociales durante la dictadura militar. Ambos constituyen un antecedente de los esfuerzos que retomaron iniciativas de defensa de los derechos de los pacientes mentales, a principios de los años 90.

Ejemplo de lo anterior es el Plan Nacional de Salud Mental, que en su primera versión (2001) propuso la instalación y el desarrollo de un modelo comunitario. Este incluye centros de atención especializados, además de un desarrollo armónico y descentralizado, y un aumento del presupuesto de esta área específica hasta el 5% del total de los fondos destinados a salud. No obstante, muchas de estas medidas no han sido implementadas en su real dimensión, por  falta de presupuesto o de decisión política por parte de los distintos actores locales (WHO-AIMS 2012).

En nuestra normativa, encontramos acápites que hacen alusión al tema mental de forma dispersa y desestructurada, a través del Código Civil, Penal, la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes y las normativas de internación que están en el Código Sanitario. Además, la legislación vigente se encuentra desalineada con los compromisos internacionales suscritos por nuestro país, representando un serio incumplimiento de los acuerdos de la comunidad internacional en la materia. Ejemplo de estos convenios suscritos son la Convención para los Derechos de las Personas con Discapacidad, así como la Convención de los Derechos del Niño. Estos acuerdos representan una obligación jurídica, y han sido suscritos y ratificados por nuestro país. Por lo anterior, su cumplimiento es una exigencia y es periódicamente monitoreado por organismos internacionales.

En la actualidad, el 75% de los países del mundo tienen algún tipo de legislación de salud mental. De estos, la mitad tiene leyes aprobadas después de 1990 y todos incorporan la protección de los derechos de los pacientes mentales como eje central de su accionar, (Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación). Chile aún está en deuda con esa meta mundial.

FOMENTAR LA DISCUSIÓN

El año 2014, un grupo interdisciplinario de la Universidad Católica desarrolló, en el marco del “Concurso de Políticas Públicas, Propuestas para Chile”, un plan de referencia para  la construcción de una legislación que abordara la protección de derechos de los pacientes mentales titulada: “Avanzando al desarrollo de una propuesta de Ley de Salud Mental en Chile: marco legislativo de promoción y protección de los grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo”. Se contó con la participación de académicos de las facultades de Derecho, Ciencias Sociales y Medicina, así como el apoyo irrestricto del Centro de Políticas Públicas de la UC.

Esta iniciativa apunta a poner en el centro de atención la enorme deuda de la legislación nacional, en cuanto a la protección de los derechos de las personas que padecen enfermedades mentales. También busca agilizar la discusión legislativa en esta materia. En el marco de esta discusión se propende a mantener y profundizar la real implementación del Plan de Salud Mental, con los recursos necesarios para su logro.

El proceso se realizó siguiendo una rigurosa metodología que incluyó lo necesario para proponer una legislación de salud mental, desde una primera revisión de la normativa existente y comparada, evidencia científica, recomendaciones internacionales y, sobre todo, un proceso de consulta amplio y participativo, en el que usuarios y familiares pudieron aportar sus recomendaciones al proyecto. Tras este proceso investigativo, un grupo de diputados liderados por Marcela Hernando y Sergio Espejo recogió la propuesta y redactó un primer proyecto para avanzar en la materia, el que a la fecha (2019) se encuentra en segundo trámite en el Senado de la República.

Todo hace pensar que esta iniciativa propicia el debate sobre esta problemática en Chile. En esta discusión todos los actores deben ser convocados, desde organismos públicos a  la sociedad civil organizada, para que con un ánimo constructivo puedan aportar en corregir los vacíos y errores que nuestra normativa actual posee.

Desde esta perspectiva, una ley de protección de derechos de los pacientes mentales contribuirá a abogar por un mayor presupuesto para esta materia, estimular los cambios estructurales necesarios para mejorar la accesibilidad y la equidad en este ámbito y generar mecanismos que permitan innovar, investigar, desarrollar y posicionar mejor este tema como un problema de salud y de política pública.