pasillo de un centro de salud pasillo de un centro de salud
  • Revista Nº 151
  • Por Álvaro Téllez, Marcela Aracena y Pablo Celhay

Especial

Cuidar la salud, no la enfermedad

El diagnóstico es claro: existen falencias en el modelo y la estructura del sistema de atención de salud que obligan a modificarlo y a cambiar su orientación. De centrarse en las patologías ahora debe enfocarse en las personas y la prevención. Además, es necesario adaptarse a un nuevo escenario: en Chile hay más de 11 millones de habitantes con dolencias crónicas y existe la capacidad para atender solo a un tercio de ellos. Y es que esta reforma parece estar en un largo reposo; otras prioridades en la agenda pública han provocado que un cambio real siga en la sala de espera.

El sistema de salud de Chile requiere transformaciones profundas en diversos ámbitos, entre los que destacan el modelo y estructura de atención, y el financiamiento y aseguramiento universal. En este documento nos centraremos en la primera de estas problemáticas, con especial foco en el ámbito público, que atiende a alrededor de siete de cada diez personas en el país.

La evidencia permite delinear las características de la atención primaria que son más eficientes y equitativas (Starfield, 2012). Si bien existe una buena base en este sentido, esta organización aún no logra adaptarse a la actual situación del país, que está experimentando cambios significativos de carácter demográfico, epidemiológico, educacional, tecnológico, social y cultural.

Los frecuentes indicios de insatisfacción ciudadana respecto de la salud y la tendencia al incremento del gasto que conlleva el envejecimiento de la población hacen urgente una reforma profunda, pues considera transformaciones complejas de implementar.

Un ejemplo dramático de lo que está ocurriendo lo ha planteado la doctora Paula Margozzini (2018), a partir del análisis de la información recogida por la Encuesta Nacional de Salud, que reporta que en Chile hay más de 11 millones de personas con enfermedades crónicas. Sin embargo, existe la capacidad para atender solo a un tercio de ellas.

 

Según el último informe de la OCDE “Health at a Glance 2017”, Chile es uno de los países que posee un menor número de médicos por habitante, ocupando el puesto 36 de 43 naciones, con un promedio de 2,1 (el promedio OCDE es de 3,4).

Además, según el Ministerio de Salud, un informe de 2017 arrojó que la densidad de los médicos de regiones, comparada con la de la Región Metropolitana, la tercera o la séptima (Gráfico 2), puede tener una diferencia de hasta tres veces. Lamentablemente, la brecha entre médicos y la necesidad de los enfermos no se podrá cubrir solo invirtiendo más recursos, hay que modificar la estrategia y la estructura del sistema de atención.

LA IMPACIENCIA DE LOS “PACIENTES”

La reforma de esta materia impulsada el año 2002 por el gobierno en Chile se basó en dos grandes estrategias: cambiar la estructura de atención desde una centrada en la enfermedad a otra más integral, que se denominó modelo de salud familiar y comunitario, y establecer garantías de cobertura y cuidado de las patologías que representan la gran parte de la carga de una enfermedad. Transcurridos 15 años desde su implementación, esta reforma no ha sido evaluada formalmente. Sin embargo, es evidente que ha logrado beneficiar a quienes califican para ser cubiertos por la ley GES o AUGE, que hoy considera 80 problemas de salud. Este beneficio es valorado por la población, sobre todo por quienes han sido los usuarios directos.

Respecto de la primera estrategia, a nuestro parecer no se ha logrado implementar satisfactoriamente. Los diversos esfuerzos desplegados no han modificado el modelo biomédico que sigue prevaleciendo. A diferencia del AUGE-GES, esta propuesta no se sustenta en una ley, por lo que ha estado sujeta a las prioridades políticas de los gobiernos.

El trabajo sigue centrado en la enfermedad y, si bien hay esfuerzos relevantes en torno a la prevención, estos han sido insuficientes y poco efectivos. Las personas, que seguimos denominando “pacientes”, mantienen un rol pasivo en su cuidado, esperando recibir las instrucciones de los profesionales. Esto es congruente con un sistema que tiende a la verticalidad, donde la autoridad define los programas y protocolos centralmente y el personal de salud, particularmente los médicos, se sienten cómodos instruyendo a los individuos sobre cómo actuar frente a sus dolencias.

El modelo predominante ha fragmentado la atención, organizándola en torno a diagnósticos y no a cada persona. Así, dado que alrededor de dos millones cuatrocientos mil habitantes viven en Chile con cinco o más dolencias simultáneamente, la persona debe resolver cada uno de sus problemas a través de instancias separadas en distintos profesionales y puntos de contacto, sin la debida coordinación entre estos. Estos factores se confabulan para generar ineficiencias, insatisfacción y bajas adherencias que van limitando la efectividad de las intervenciones.

COMPARTIR UNA MISIÓN

Con el objetivo de construir un sistema centrado en las personas, la familia y la comunidad, e integrado en torno a una atención primaria fuerte, se pueden identificar varios ejes que se deben impulsar en forma simultánea a corto, mediano y largo plazo. Para ello, todos los involucrados deben tener mayor claridad de los objetivos de la implementación de estos cambios y socializar la misión. Lo anterior debiera ocurrir con la activa participación de las universidades, centros de formación técnica e institutos profesionales, la sociedad civil, los políticos y los gobiernos de turno. Además, es importante reflexionar sobre los obstáculos en la implementación del Modelo de Atención Integral, presentado por primera vez el año 2002, para que cada actor se haga cargo de su responsabilidad en esto.

FORTALECIMIENTO DE LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES

Una reforma sólida exige contar con profesionales reflexivos y que sean capaces de discutir el cambio de paradigma acerca del servicio prestado. Para lograr este objetivo, se propone modificar sus currículos de pregrado y posgrado en función del nuevo perfil epidemiológico y de un modelo de atención más horizontal, donde las decisiones sean compartidas con las personas.

Además, es necesario crear patrones de formación continua basados en la colaboración de las universidades y servicios de salud, para instalar las competencias requeridas en los actuales equipos de trabajo. En esa misma línea, se deben generar incentivos especiales para que los grupos de trabajo se entrenen en las competencias que exige el modelo de salud familiar: trabajo en equipo, desarrollo de habilidades blandas y herramientas de intervenciones específicas como la entrevista motivacional. Junto con lo anterior, se puede fomentar la realización de congresos nacionales para la difusión de nuevas prácticas e incentivar espacios de supervisión reflexiva.

Inyectar recursos.

Inyectar recursos.

La reforma beneficia al primer nivel de atención. Por eso, es necesario financiarla apropiadamente, con aportes adecuados a las exigencias y necesidades de desarrollo que se requieren. En las fotos vemos una mañana en el Centro de Salud Familiar de La Pincoya, comuna de Recoleta. Fotografía César Cortés.

RELEVAR LA ATENCIÓN PRIMARIA

La reforma afecta al primer nivel de atención. Para solucionar es necesario:

  • Implementar un cambio epistemológico de “paciente” a “persona”, modificando el lenguaje verbal y escrito en los ámbitos académicos y laborales.
  • Fomentar el empoderamiento de las personas y las familias por su cuidado.
  • Implementar un plan que permita asegurar la presencia de médicos familiares y otros profesionales formados en una mirada sistémica de la salud en todos los centros de este tipo del país.
  • Financiar apropiadamente la atención primaria, con aportes adecuados a las exigencias y necesidades de desarrollo que se requieren, así como mediante mecanismos que consideren la estratificación de riesgo de la población e incentiven la efectividad y eficiencia.
  • Además, se debe impulsar la adopción de nuevas tecnologías para aumentar la efectividad y mejorar la comunicación, e incrementar la eficiencia a través de prácticas como la telemedicina, el telemonitoreo, el teleagendamiento, fichas clínicas compartidas y portables, entre otras innovaciones.
  • A su vez, el intercambio a nivel nacional permitirá que los equipos de trabajo conozcan y compartan mejores prácticas en torno a la implementación del modelo.

INTEGRACIÓN VIRTUOSA

Otra manera crucial de ahorrar recursos está relacionada con la integración del sistema en torno a las personas, más que a las enfermedades. Por tanto, se requiere generar incentivos que alineen los puntos de la red de acuerdo a sus necesidades, como proveer sistemas de información y ficha clínica única compartida para ser atendido en cualquier punto. Igualmente, estimular iniciativas de resolución a distancia (telemedicina), basada en un RUT común en los distintos dispositivos, no solo en temas de salud sino también de servicios sociales.

Además, establecer otros mecanismos de comunicación y coordinación entre los niveles de atención, que permitan garantizar continuidad de un tratamiento, especialmente en enfermos que padecen varias patologías simultáneamente. A su vez, las personas deben ser consideradas como actores con capacidad para registrar y portar su información clínica en cualquier punto del país.

adulto mayor sentado con una sonda en su mano

PREOCUPARSE DE LAS REGIONES

El sistema nacional de salud replica el problema de la centralización del país. Cada vez hay más literatura que sugiere la necesidad de que cada servicio sea capaz de ofrecer una atención acorde a la realidad local. Por ejemplo, en una visita domiciliaria el prestador debe adecuarse al entorno que lo rodea. En Chiloé, las visitas deben hacerse en pequeñas embarcaciones para llegar a las distintas islas, en la cordillera a caballo, en la ciudad a pie o en móviles de servicio. Lo anterior requiere modificar la estructura de gobernanza del sistema, disminuyendo el poder central en favor de una mayor participación local. Un primer mecanismo para esto podría ser la creación de directorios en cada servicio de salud, con participación relevante de representantes de la comunidad y del intersector.

Además, es relevante producir programas ministeriales que permitan y recomienden a los servicios regionales una aplicación flexible, exceptuando aquellos donde las coberturas universales sean estratégicas (como los planes de vacunación). Se puede estimular la realización de encuentros nacionales regionales que promuevan soluciones exitosas en la atención de las personas y sus familias.

Junto con lo anterior, se debe equipar en recursos humanos e infraestructura a las regiones, según sus necesidades y diseñar incentivos adecuados para lograrlo.

Realidad local

Realidad local

La realidad nacional requiere que cada servicio sea capaz de ofrecer una atención acorde a cada localidad. En la foto aparece un operativo médico de la Fundación Acrux en la isla de Juan Fernández. Esta es una institución sin fines de lucro, que se preocupa de cubrir esta falencia del sistema trasladando a profesionales de la salud a zonas remotas y alejadas de todo Chile, con más de 600 médicos voluntarios de distintas especialidades. Fotografia Fundación Acrux

MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE ATENCIÓN

Si el objetivo es transitar de un modelo basado en patologías a uno que lo haga en las personas, se requiere reemplazar la actual estructura de atención. Esto implica modificar la manera de aplicar el GES/AUGE y emplear los principios del Modelo de Salud Familiar en forma transversal a todas las necesidades de los individuos y comunidades. Por ejemplo, en el conjunto de enfermedades crónicas, reemplazar los programas separados por diagnóstico por uno de multimorbilidad, que incorpore una perspectiva ecológica.

Además, implementar estructuras de educación y participación para empoderar a las personas en su autocuidado y fomentar lo mismo en los equipos de trabajo y grupos familiares. Junto con lo anterior, se debe capacitar a los profesionales actuales en las competencias requeridas para un nuevo modelo de atención; estratificar a la población según su riesgo y diferenciar niveles de intervención. Asimismo, modificar el marco legal con tal de abrir espacios más flexibles para la redistribución de responsabilidades entre diferentes disciplinas ligadas a la salud.

Si bien esta reforma tomará tiempo en dar los frutos esperados, es necesario empezar a actuar desde ahora. Una buena forma de hacerlo es planificar la implementación de los cambios de manera progresiva, sobre todo de la forma de atención, considerando las condiciones y barreras que afectarán la transición. Al respecto, se proponen dos estrategias que pueden ayudar: optimizar la creación de nuevos centros de salud familiares organizados para desarrollar el nuevo modelo e identificar y estimular áreas de pilotaje para entender las opciones de ejecución más seguras, efectivas y eficientes, contribuyendo así a la gestión del cambio.

Desde el año 2002, los distintos gobiernos han propiciado algunas de estas ideas. En la actualidad se ha seguido en esta línea y se han planteado varias iniciativas, orientadas hacia la transformación del sistema, coincidentes con algunas de las propuestas mencionadas. Sin embargo, desde nuestra perspectiva se ha fallado en el pasado en la implementación de estas innovaciones. Quizás ha faltado la participación e involucramiento de todos los actores que son relevantes, como el poder legislativo, universidades, gremios, empresas de tecnologías y particularmente de las personas, que están llamadas a asumir un rol central en el sistema de salud. Creemos que hoy existen varias condiciones favorables para emprender esta necesaria y urgente reforma.


PROPUESTAS

  1. Impulsar un sistema centrado en las personas, las familias y la comunidad, el que debe operar fundado en redes de atención primaria bien integradas.
  2. Modificar la formación y capacitación de los profesionales de la salud, para lograr un servicio más centrado en los individuos que en las enfermedades.
  3. Resolver de manera integrada todas las condiciones que debe cumplir un modelo de salud centrado en la atención primaria.
  4. Descentralizar el sistema para ofrecer una atención diferenciada y acorde a cada realidad local.

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