Incongruencia y disforia de género: cuando la identidad duele

La mamá de Matías (14) lo sentía distinto desde muy chico. “Yo tenía tres niñas –explica sentada junto a su marido–. Pero la grande era de rosado y aros; la chica, de faldita. Y él, de pantalones de milico, de hombre araña. Era ver a un niño”. Él recuerda así el momento en que abordó a su madre: “Tenía 10 años, pero todavía no me cortaba el pelo. Subí a la pieza de mi mamá, me senté y le dije: ‘Mamá, me quiero llamar Matías’”. El nombre era para él un ineludible reclamo de coherencia.

El nombre, ese atributo con el que nos reconocemos y con el cual somos designados en una comunidad, marca también un hito en la historia de Kevin. En su caso, se presenta como una verdadera revelación para su padre. A sus 7 cortos años, una edad en la que el pasado todavía parece no existir, él habla sin embargo con sorprendente claridad acerca de su vida pretérita en el colegio: “Nunca me había gustado ir con falda, jumper. Solamente iba con los pantalones y polera de educación física. Porque no me gustaba ir con polera de mujer”. Buscando respuestas acerca de esa persistente actitud que lo intrigaba, el padre se atrevió a consultar en un sitio web cómo podría saber si su hija era transgénero. Al cabo de unos días recibió una respuesta, que más bien era una pregunta, que le pareció descabellada: “¿Le has preguntado cómo se llama?”. “Dije: ‘Lo voy a hacer a ver si salgo de esta duda’- relata el papá-. Luego le pregunto ‘¿Cómo te gustaría que te llamara?’. ‘Pero si yo me llamo Kevin’. ‘¿Cómo? Si yo te di otro nombre al nacer’. ‘No, si yo me llamo Kevin, yo siempre me he querido llamar Kevin, porque soy un niño’. ‘¿Cómo que eres un niño?’. ‘Siempre yo he sido un niño, solo que no te diste cuenta’”.

Los testimonios de Matías, de Kevin y de sus padres son algunos de los que recoge el documental Niños rosados y niñas azules, del director José Retamal, realizado con el apoyo de la Fundación Mustakis, de la Corporación Balmaceda Arte Joven y de la Fundación Transitar, que reúne a familiares de niños y jóvenes trans. En sus relatos aparecen reiteradamente situaciones que psicólogos, psiquiatras y endocrinólogos que trabajan en la Red de Salud UC Christus comenzaron a oír hace algunos años con frecuencia creciente, de parte de familias que consultaban por adolescentes y niños, incluso muy pequeños. Así, según explica el psicólogo Marcelo Cárcamo, jefe de programa y miembro del Grupo de Apoyo a la Diversidad (GADI), en la Unidad de Salud Mental de San Joaquín, empezaron a haber demandas de salud mental que se generaban en las áreas de endocrinología e infectología y, por otro lado, necesidad de un apoyo médico en pacientes que acudían a la atención psicológica.

Esa experiencia ha hecho que hoy exista una coordinación de estos equipos para abordar de modo multidisciplinario a pacientes que presentan una posible condición transgénero. Es solo a partir del análisis psiquiátrico y psicológico que es posible identificarla, porque aun cuando la endocrinología tiene un rol clave en su abordaje, sobre todo a partir de la pubertad, no interviene en absoluto respecto de la evaluación. Esta busca detectar lo que se denomina incongruencia de género.

Así lo explica la doctora Carla Inzunza, jefa del Programa de Formación de Psiquiatría del Niño y del Adolescente y de la Unidad de Enlace y Medicina Psicosomática de la Facultad de Medicina: “Aun cuando actualmente hay una gran discusión acerca de esto, porque también uno puede entender lo femenino y lo masculino como parte de un continuo –explica-, en el mundo dicotómico de la cultura en que hoy vivimos, el individuo nace como hombre o mujer de acuerdo a sus características fenotípicas. La niña lo es porque tiene vagina y el hombre, porque tiene pene. Lo habitual es que un individuo se identifique de acuerdo a su sexo biológico, que es lo que llamamos cisgénero. En cambio, la incongruencia corresponde a un individuo al que, habiéndosele asignado un sexo al nacer, siente que pertenece al otro sexo. Esa persona, que se vive como hombre siendo biológicamente mujer o se vive como mujer siendo biológicamente hombre, es transgénero”.

La incongruencia, que no es una patología, insiste la profesora Inzunza, no exige, por lo tanto, un tratamiento. Lo que sí lo requiere es la disforia de género, que puede asociarse a ella y consiste en “el disconfort emocional, un sufrimiento que deriva de la incapacidad del individuo de vivirse plenamente, de desplegarse de acuerdo a cómo se siente”.  Según señala, es un síndrome, un conjunto de síntomas que tiene distintas manifestaciones según la etapa de la vida en que se encuentre la persona. “Cuando un niño empieza a estar en conflicto con su sexo biológico porque siente que pertenece al otro sexo, puede sentirse muy confundido, porque el mensaje que recibe de todas partes (‘eres niño, eres niña’) es contrario a lo que experimenta y porque, además, cuando uno es muy chico asume que lo que dicen los adultos es lo correcto y no puede ser rebatido. Entonces, es muy posible que se culpe por sentirse extraño. Eso, más la imposición de un rol y el tener que asumirse socialmente en contraposición con lo que siente, es muy constitucional y genera un gran rechazo. Tenemos niños que han intentado automutilarse aquellas partes del cuerpo que son propias del género con el que no se identifican. Eso puede ser un motivo de consulta en chicos de 4 o 5 años”.

A esa edad, continúa, esa experiencia de la contradicción se expresa como rabia, impotencia y rechazo a asumir roles y va acompañada de preguntas como “por qué nací así” o “por qué me pusiste este nombre”, además de negativas, por ejemplo, a usar la ropa y a jugar los juegos asociados a su sexo biológico. La otra etapa crucial, y un momento de consulta importante, es el inicio de la pubertad, porque empiezan a hacerse evidentes las características del género al que el individuo no se siente pertenecer. Se trata, dice la psiquiatra, de un sufrimiento más elaborado y complejo, porque no solo se refiere a la incongruencia, sino a la identidad global: “Sobre todo, lo que molesta en la pubertad es la exposición; que los otros me vean y yo tenga que adoptar ese patrón cuando es inconsistente con lo que siento. Percibir que no se es auténtico en los adolescentes es muy conflictivo, porque quieren serlo. Eso y la sensación de impotencia proyectada en el tiempo –‘nunca voy a poder ser como yo me siento’–, generan mucho disconfort”.

Todos los especialistas coinciden en que el apoyo de la familia es fundamental para que los niños y jóvenes se sientan acogidos, pero además concuerdan en que se trata de un proceso muy complejo también para los padres, para los cuales es un duelo, acompañado de incertidumbre y temor de que sus hijos sufran, por lo cual también ellos deben contar con acompañamiento psicológico. “La preocupación de los padres –explica Marcelo Cárcamo– deriva de que saben que vivimos en una cultura discriminatoria, en la que cuesta ver la diferencia como una riqueza”. En ese contexto, “la vida se vuelve cuesta arriba”, dice la psiquiatra, y pueden emerger el trastorno de ansiedad, la depresión, la ideación suicida, la melancolía. Incluso, señalan los especialistas, cuando la familia no es capaz de tolerar la situación o la niega, en la búsqueda de una acogida, los jóvenes trans pueden exponerse a conductas de riesgo como consumo de sustancias, ponerse hormonas indiscriminadamente o mimetizarse con grupos límite.

UNA EVALUCIÓN COMPLEJA

La edad de la persona incide en la complejidad de la evaluación. En general, mientras menor es, más difícil resulta. Como se trata de una situación que se manifiesta desde la propia persona y no desde la percepción de los demás, es necesario el lenguaje. “Rara vez tenemos lenguaje suficiente para que un niño diga ´yo me siento o yo soy´. Además, hay otras características del desarrollo preescolar que hacen complejo que el niño se integre como un individuo con una identidad tan clara, antes de los 3 años. Por eso, es casi imposible mirar esta condición antes de esa edad y es complejo entre los 3 y los 5, por lo que se requiere una evaluación especializada para descartar otras características o rasgos”.

Básicamente, que no haya un trastorno del desarrollo que incida en que un niño tenga dificultades para comunicarse o para desenvolverse social o emocionalmente, ni un patrón de comportamiento de rol diferente. Por ello se requiere una evaluación multidisciplinaria, en la que participen psiquiatras y psicólogos y eventualmente fonoaudiólogos y terapeutas ocupacionales. Según ahonda la profesora Inzunza, por ejemplo, se ha visto estadísticamente que hay coexistencia entre los trastornos del espectro autista, que presentan una comunicación alterada, y la condición de incongruencia de género. “Ahí tenemos una complejidad que exige un diagnóstico diferencial –señala–, porque hay que determinar si lo que prima y no le permite al niño tener una identidad de género bien integrada es el trastorno o si, por el contrario, se trata de una comorbilidad, es decir, de la presencia del trastorno del espectro autista y además de una incongruencia”.

En la infancia, la evaluación también requiere distinguir la incongruencia de la confusión acerca del rol de género, que, según explican los especialistas, es muy frecuente. En términos simples, el rol consiste en todo lo que atribuimos a una persona en razón de su sexo biológico: cortar el pelo a los niños y dejarlo largo en el caso de las niñas; regalar muñecas a las niñas y pelotas a los niños. “Pero el que una niña disfrute los juegos masculinos o viceversa no implica necesariamente una condición trans”, explica el psicólogo.

En cuanto a si puede darse una eventual confusión con la homosexualidad, la psiquiatra aclara que ella no supone percibirse como perteneciente al otro sexo y que, en cuanto implica la elección de pareja, no se expresa a tan temprana edad, sino más claramente en la etapa puberal. Y el psicólogo complementa: “Una persona homosexual vive con coherencia el sentido de su cuerpo; no tiene dificultad con él. Una persona trans, en cambio, tiene una relación difícil con él porque el cuerpo sentido genera una información contradictoria”.

Pese a la complejidad de la evaluación, la doctora hace una aclaración frente a los planteamientos que aluden a una eventual reversibilidad de la condición. Explica que en los seguimientos que se han hecho en algunos países se han mezclado pacientes con incongruencia de género y otros que presentaban dificultades para asumir el rol, lo que explicaría que algunos de ellos desistieran. Y señala que actualmente la literatura especializada, particularmente la de Holanda, que es el país que más desarrollo tiene en esta investigación, ha llegado a conclusiones diferentes: “Haciendo un seguimiento más fino, se ha visto que no revierten aquellas personas que han sido insistentes, es decir que han expresado con vehemencia el pertenecer al otro género; persistentes en el tiempo y consistentes en la manifestación en todos los espacios donde se desempeñan, por ejemplo, en el caso de un niño, en la casa y en el colegio”.

Estas tres palabras –insistencia, persistencia y consistencia– son expresivas de que las personas no viven la incongruencia como una patología. “Cuando le ponemos nombre a la situación y le damos espacio a su expresión, baja el sufrimiento”, dice la psiquiatra y agrega que ello es incluso “impresionante” cuando se inicia el tratamiento endocrinológico para detener la pubertad.

LOS DOS MOMENTOS DEL TRATAMIENTO

En la Red de Salud UC Christus, los doctores Alejandro Martínez y Carolina Mendoza, endocrinólogos pediátricos, vienen abordando este tema desde 2015. Ese año empezaron a consultar los primeros pacientes, coincidentemente con la mayor apertura con que comenzó a aparecer este ámbito en los medios de comunicación.

La doctora Mendoza explica que, una vez que el equipo de psicólogos y psiquiatras hacen la evaluación, los endocrinólogos abordan la situación al inicio de la pubertad del paciente, con el fin de detenerla. Esta primera parte del tratamiento, que se denomina “frenación”, busca, por un lado, evitar que las características sexuales secundarias sigan progresando, porque eso le genera angustia al paciente, es decir un aumento de la disforia. “Por ejemplo –dice–, para los niños hombres trans, que biológicamente son mujeres, el hecho de tener menstruación todos los meses es un evento muy violento”. Por otro lado, esta detención permite dar un espacio de tiempo en caso de que la persona no haya tenido una evaluación sicológica y psiquiátrica completa o de que persista alguna duda, y también facilita el trabajo de acompañamiento a la familia. Además, según explica la especialista, tiene la ventaja de que es un tratamiento seguro, muy utilizado también en casos de pubertad precoz, cuyo efecto es reversible si es que debe suspenderse.

Esa primera etapa del tratamiento empieza junto con el inicio de la pubertad, que en el caso de las mujeres puede darse entre los 8 y los 13 años y en los hombres, entre los 9 y los 14. Corresponde al estadio 2 de la escala de Tanner, que mide la maduración sexual a través del desarrollo físico y está representado por la aparición del botón mamario en las niñas y por un volumen testicular de 4 cc. en los niños. Esa intervención hace que el desarrollo mamario no progrese y que no aparezca la regla, en el caso de las mujeres; que no haya aumento de la masa muscular, aparición de la manzana de Adán y cambios en la voz, en el de los hombres; ni que existan, en ambos, cambios en la distribución de la grasa conforme a los patrones femenino y masculino.

Ese efecto se logra a través de la administración de medicamentos inyectables denominados “análogos de GnRH”. Esta última es una proteína que activa la hipófisis, donde se generan las gonadotrofinas, que a su vez actúan sobre las gónadas, para la producción de testosterona o estradiol. El medicamento no es una hormona, sino un símil de la GnRH (Gonadotroping Releasing Hormone) que, al producir sobresaturación, la bloquea.

Frenar el cuerpo. La doctora Carolina Mendoza y el psicólogo Marcelo Cárcamo de la Red de Salud UC Christus

En la segunda etapa del tratamiento, y conforme a las recomendaciones internacionales, llegados los 16 años se inicia lo que se llama el “tratamiento hormonal cruzado”, donde se empiezan a administrar hormonas del género con el cual la persona se identifica. Al hombre trans, que nació biológicamente mujer, se le empieza a dar testosterona. Y a la mujer trans, que nació biológicamente hombre, se le administra estradiol. En ambos casos, de por vida, dado que no existen las gónadas encargadas de su producción. Ese proceso se hace en forma escalonada tratando de simular una pubertad, hasta alcanzar la dosis de mantención de adulto. “Lo que uno tendría que asumir –dice la doctora Mendoza– es que después deberá hacerse un símil de la menopausia y de la andropausia, pero eso no está bien estudiado porque no hay personas en esa edad que hayan sido intervenidas”.

Para evitar continuar administrando el inhibidor de las hormonas del género con el cual la persona no se identifica, es necesaria la extirpación de las gónadas, una intervención que en la Red de Salud no se ha hecho, como tampoco genitoplastías, para las cuales hay pocos equipos especialistas en Chile. “Las guías internacionales recomiendan que todas las cirugías que son irreversibles, como la extracción de testículos, ovarios, útero, se hagan después de los 18 años –indica la endocrinóloga–. La única que podría hacerse antes, entre los 16 y los 17, es la mastectomía. Pero hay algunos pacientes que deciden mantener sus genitales internos, aunque eso les signifique un tratamiento farmacológico más complejo, porque en ese caso deben recibir el inhibidor más la hormona que no producen”. Son los pacientes, indica Marcelo Cárcamo, quienes resuelven si hacen el tránsito o no y en qué nivel. “Hay un segmento de la población que no pide cambios corporales profundos, sino solo aquellos para feminizar o masculinizar su apariencia”.

En cuanto a las contraindicaciones o eventuales riesgos de los tratamientos endocrinos, la doctora controvierte que la “frenación” podría afectar el desarrollo cerebral, como aveces se ha sostenido: “Aunque hay poca evidencia, existen estudios que han evaluado algunas funciones cognitivas como memoria, aprendizaje y raciocinio en pacientes que han sido sometidos a terapias con análogos de GnRH y no se ve diferencia con los que no lo han sido. Y hay uno en el cual se evaluó coeficiente intelectual, que arroja una diferencia mínima, estadísticamente no significativa”.

En cuanto a los presuntos efectos del tratamiento de inhibición en el desarrollo de los huesos, la doctora Mendoza afirma que la evidencia respecto al efecto de los análogos de GnRH, en niños con pubertad precoz, muestra que existe una disminución de la densidad mineral ósea durante el período en que se aplica. Sin embargo, aclara que “una vez que uno los suspende eso se normaliza, es una alteración transitoria; y en el caso de los pacientes trans, al iniciarse la terapia hormonal cruzada, eso mejora”. Reconoce que hay un riesgo de evento cardiovascular, pero no superior al que enfrenta cualquier persona con terapia de reemplazo hormonal. En cualquier caso, insiste en la necesidad de fomentar hábitos de vida saludable: no consumir tabaco, hacer deporte y mantener un peso adecuado como medidas de prevención, entre otros aspectos.

Eso en el ámbito endocrino, porque en lo que coinciden los tres especialistas es que, para efectos del desarrollo de una vida más plena, no hay mejor prevención que el acompañamiento y apoyo de las familias, los pares, las escuelas y, por cierto, los equipos de salud.